宿泊型産後ケア

事前予約フォーム

 

 

この入力フォームはおおしおウィメンズクリニックの宿泊型産後ケア事前予約ページです。
ご利用を希望する方は、下記フォームに入力し申し込み手続きを行ってください。

 

※現在12月まで予約が埋まっており、Webでの事前予約の受付を休止しております。

 

 

※「確認する」ボタンを押した後入力内容が確認できますので、正しく入力されているかご確認のうえ送信してください。

※フォームの送信後(祝祭日・日曜日を除く)3日以内に当クリニックから連絡がない場合はお手数ですが電話にてご確認ください。

※おおしおウィメンズクリニック以外の施設での産後ケアをご希望の場合、こちらのフォームでは申し込み出来ません。

※「料金のご案内」ページなど他のページの内容をご確認の上、お申込みください。

Internet Explorerからの入力はサポートしておりません。

 

 

     


     

    ※里帰り出産の方は以下の4つの項目を入力してください。

     


     

    当院の受診歴(必須)

     

    ご利用希望日(必須・例:2020/01/08)

     から

     まで

     

    産後ケア事業を利用する場合、どのようなサービスを受けたいですか?(必須・多選できます)
    助産師によるお母さんの健康相談赤ちゃんのケア授乳指導沐浴指導育児相談家族への育児相談地域の子育て支援情報の紹介その他

     

     


     

     

     

    個人情報の取扱いについて

    1) 利用目的 当サイトで得た「個人情報」は、宿泊型産後ケア事業の実施に関連する事項及び浦安市からの補助金等のお知らせにのみ使用させていただきます。それ以外の目的で利用することは一切ございません。
    2) 個人情報提供 このサイトで得た「個人情報」は、宿泊型産後ケア事業を実施するために、外部の企業に委託したり、本人へのサービスや利便性の向上を図るために、当クリニックが提携する団体等に情報を提供したりする場合があります。それ以外には次の場合を除き、本人の承諾なしに個人情報を第三者に提供することはありません。
    ①本人の同意がある場合。
    ②個人情報の保護が十分に図られていることを確認した上で、当クリニックと個人情報に関する機密保持契約を締結している団体、浦安市及び業務委託先会社に対して、この事業において、本人に明示した利用目的達成に必要な範囲内で個人情報の取扱いを委託する場合。
    ③個人を識別できない状態に加工した場合。
    ④法令等により提供を求められた場合。
    ⑤人の生命、身体又は財産の保護のために必要があり、ご本人の承諾を得ることが困難な場合。
    ⑥国の機関、公共団体、その委託を受けた者が法令の定める事務の遂行に協力する必要がある場合、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがある場合。
    3)注意事項 同意事項にチェックをいただけない場合には、宿泊型産後ケア事業の対象とできない可能性がございます。 なお、必須記載事項以外の項目につきましては、ご記入は任意ですが、ご要望にお応えすることができない場合がございます。
    4)その他 申請者の個人情報について、修正・削除等の対応が必要な場合、下記のお問い合わせ先までご連絡ください。速やかに対応させていただきます。お気軽にお申し出ください。
    【お問い合わせ先】 おおしおウィメンズクリニック   TEL. 047-354-5551